Следва извадка от По-малко лекарства, повече здраве от Х. Гилбърт Уелч.
Ние, американците, се нуждаем от много медицински грижи. По някои показатели ние сме най-медикализираното общество в света. Със сигурност има нарастваща конкуренция на този фронт, тъй като все повече и повече развити страни ни дават шанс за парите ни.
Може би си мислите, че най-големият проблем в медицинските грижи е, че струват твърде много. Или че здравната застраховка е твърде скъпа, твърде неравномерна, твърде сложна - и ви дава твърде много формуляри за попълване. Но основният проблем е, че твърде много медицински грижи имат твърде малка стойност.
Точно така, може да има твърде много медицински грижи. Очевидно това не е проблем за всички и със сигурност няма за цел да отрече, че някои хора получават твърде малко медицински грижи. Но има нарастващо признание, че конвенционалната загриженост за „твърде малко“ трябва да бъде балансирана със загриженост за „твърде много“.
В скорошно национално проучване на лекари от първичната медицинска помощ, публикувано от Архив по вътрешни болести , почти половината казаха, че пациентите им са получили твърде много медицински грижи. Не пропускайте факта, че това е лекари говорене.
Представяте ли си зъболекарите да казват това? Или ветеринарите за малки животни?
И твърде много не означава просто разточителна грижа, но и вредна грижа.
От години се опитвам да повиша съзнанието на лекарите за този проблем. Но някои лекари не се нуждаят от повдигане на съзнанието – те познават проблема по-добре от мен. След провеждане на големи медицински обиколки в университета в Синсинати, един дойде да ми разкаже история. Не за някой от пациентите му, а за баща му.
Господин Надо беше на осемдесет и пет години и в отлично здраве. Той отиде при своя лекар просто за рутинен преглед. Лекарят извърши внимателен физически преглед. Всичко изглеждаше добре, с изключение на изпъкналост, която смяташе, че усеща в корема на г-н Надо — изпъкналост, която може да е аневризма на коремната аорта. Аневризма е балониране на кръвоносен съд. Докато кръвоносният съд се балонира, съдовата стена се разтяга, изтънява и може да се спука. Аортата е най-големият кръвоносен съд в тялото. Произхожда от сърцето, пътува нагоре в гърдите (за да снабди с кръв главата и ръцете) и след това се извива надолу в корема (за да снабди с кръв храносмилателния тракт, бъбреците и краката). Разкъсването на коремната аорта може да причини масивна загуба на кръв и внезапна смърт. Това е тревожно.
Затова лекарят назначи абдоминален ултразвук, същата технология, използвана за показване на бебето на бъдещите майки. Ултразвукът показа, че аортата на г-н Надо е нормална - няма аневризма на коремната аорта. Но ултразвукът откри нещо друго, за което да се тревожим. Откри нещо необичайно в панкреаса на г-н Надо. Рентгенологът реши, че това е малък растеж. Нямаше нищо общо с това, което лекарят усети при физическия преглед; беше твърде малък, за да се усети. Но все пак може да е рак.
Тя препоръча компютърна томография на корема, изследване, което комбинира рентгенови лъчи и компютърна мощност, за да създаде по-подробна картина от ултразвука. КТ показа, че панкреасът е нормален.
Но компютърната томография откри нещо друго, за което да се тревожим. Откри възел в черния дроб на г-н Надо. Рентгенологът препоръча чернодробна биопсия, за да се види какъв е възелът (може също да е рак). За биопсия на чернодробен възел гастроентерологът вкарва игла през кожата, през черния дроб и във възела. За да изреже парче тъкан, достатъчно голямо, за да може патологът да го изследва под микроскоп, гастроентерологът трябва да използва игла с добър размер, приблизително с калибъра на малка игла за плетене.
Патологичната диагноза беше хемангиом, доброкачествено образувание, съставено от множество кръвоносни съдове. Като се има предвид, че малка игла за плетене прорязва израстък, пълен с кръвоносни съдове, няма да се изненадате от това, което се случи след това.
кървене. Г-н Надо беше в болницата една седмица. Имаше нужда от около десет единици кръв (на неговия син лекар му беше трудно да брои). Много го болеше и му дадоха морфин. След като пациентите са на болкоуспокояващи и са на легло в болницата, се случват други неща. Г-н Надо не беше изключение: той стана неспособен да пикае. Наложи се да му поставят уринарен катетър. Беше изпитание. Въпреки че г-н Надо не е умрял, той можеше да умре.
Това е твърде много лекарство.
Изкушаващо е да търсим виновен тук - някой, който е направил грешка. Може би гастроентерологът трябваше да реши да наблюдава възела, вместо да прави биопсия. Може би рентгенологът трябваше да разпознае, че възелът е хемангиом. Може би лекарят от първичната медицинска помощ не трябваше да прегледа корема на г-н Надо. Може би г-н Надо изобщо не трябваше да ходи на преглед.
По-малко лекарства, повече здраве: 7 предположения, които налагат твърде много медицински грижи
КупуваИли може би всички ние трябва да преразгледаме нашите предположения и очаквания за медицински грижи.
Ако се чудите дали историята на г-н Надо за вредните медицински грижи е единствена по рода си, предлагам ви да посетите лекар. Попитайте него или нея. Обзалагам се, че ще чуете друга история.
Твърде много хора са принудени да се тревожат за болести, които нямат и са изложени на среден риск да се разболеят. Може да не смятате това за вреда, но помнете, че здравето не е просто състояние на физическо същество – то е и състояние на ума.
Твърде много хора се тестват и са изложени на вредните ефекти от процеса на тестване: безпокойството от фалшиви аларми и уязвимостта, причинена от двусмислени констатации ( „Вие нямате болестта, но ти не си нормален' ). Да не говорим за усложненията на диагностичните процедури.
Твърде много хора се лекуват с лечения, от които не се нуждаят или не могат да се възползват. Лечебните интервенции могат да имат значителни физически увреждания, като лекарствени реакции, хирургични усложнения, дори смърт.
Как стигнахме дотук?
Стандартният отговор на лекарите на въпроса е: адвокати. Ние го наричаме отбранителна медицина. Страхът от злоупотреба наистина влияе на поведението ни, но очевидно не е цялата история. Моля моите колеги, които обвиняват адвокатите, да обмислят този мисловен експеримент: дали проблемите с прекомерната употреба просто ще изчезнат, ако адвокатите просто изчезнат? Това им помага да разберат, че в играта участват безброй сили.
Стандартният отговор на икономистите на въпроса е (изненадваща) икономика. Ето как го виждат те: на лекарите се плаща повече, за да правят повече, а застраховката, а не пациентът, плаща по-голямата част от сметката. Плащането на такса на лекарите всеки път, когато предоставят услуга, ги насърчава да назначават повече изследвания и процедури. Тъй като пациентите са защитени от разходите от трета страна (застрахователя), те нямат голям стимул да проверяват стойността на услугите. С други думи, икономистите виждат комбинацията от такса за услуга и плащане от трета страна като мощна рецепта за твърде много грижи.
Мисля за това като за проблема с безплатната храна. В младостта ми болниците редовно даваха на обучаващи се лекари, дори на студенти по медицина с ниско ниво, безплатна храна. Не че беше толкова добре; това беше ерата, когато терминът „болнична храна“ беше точно там с „училищен обяд“. Но беше безплатно. Вместо да избирам между две предястия, просто взех и двете. И бих ял и двете. Плюс това, тъй като някъде в болницата винаги изглеждаше, че член на персонала има рожден ден, винаги можех да намеря безплатен десерт в сестрински пункт.
Сега проблемът ми е в медицинските конференции. Разбира се, храната е станала по-здравословна - по-малко мазнини, по-малко захар, по-малко преработена - но все още е безплатна (по-точно, включена в регистрационната такса). Но крайният резултат е същият. ям твърде много.
И не ме карайте да започвам с бюфети „всичко, което можете да ядете“.
Обърнете внимание, че проблемът с безплатната храна съществува дори без стимула за такса за услуга. Представете си безплатна храна и плащате повече на работниците в хранително-вкусовата промишленост, за да сложат повече храна в чинията ви. Можете ли да кажете лакомия? Така че икономистите имат право: стимулите имат значение. Но има бръчка. Не можете просто да вземете медицинска помощ, за да отидете. Отнема време - и може да има някои досадни качества. Освен това обикновено няма толкова добър вкус. Така че източникът на твърде много медицински грижи трябва да е по-сложен от безплатната храна.
Рецептата за добавяне на такса за услуга към плащане от трета страна, за да се приготвят твърде много медицински грижи, не би работила без силни основни убеждения относно стойността на продукта. Широката общественост поддържа предположения относно медицинските грижи, които насърчават прекомерната употреба. Предположения като: винаги е по-добре да се реши проблемът, по-рано (или по-ново) винаги е по-добре или никога не боли да получите повече информация.
Не обвинявам обществеността; много от тези предположения произтичат директно от предоставената им информация, било то от новинарските медии, токшоута, реклами, PR кампании, групи за защита на болести, съобщения за обществени услуги или самите лекари.
Независимо от техния източник, тези предположения карат хората да имат прекалено оптимистичен възглед за медицинските грижи. Това ги кара да търсят - някои биха казали да изискват, други да приемат - твърде много грижи. Тези предположения също водят обществената политика в същата посока, в наш ущърб.
Все по-голям брой лекари разбират, че преобладаващите предположения налагат твърде много медицински грижи. Някои от тях са допринесли за тази книга чрез своето писане и изследвания. И докато все повече и повече лекари признават, че тези предположения са погрешни, те все още приемат, че пациентите им приемат това и затова действат по съответния начин. Истината е, че лекарите смятат, че е много по-трудно да оспорят предположенията, отколкото да се пуснат по течението.
Тази книга е за оспорването на тези предположения и за това да ни помогне да избегнем твърде много медицински грижи.
Извадка от По-малко лекарства, повече здраве: 7 предположения, които налагат твърде много медицински грижи от д-р Х. Гилбърт Уелч, (Beacon Press, 2015 г.). Препечатано с разрешение от Beacon Press.
